大阪喘息大学入学申込書

大阪喘息大学第２３期生（２００８年度）に入学を希望します。
　　ふりがな　　
　　氏　　名

　　生年月日　　　　１９　　年　　月　　日
　　　
　　郵便番号　〒
　　住　　所　
　　電話番号

趣味/特技/職業/特徴等々
大学スタッフにお知らせいただけることがありましたらお書きください。

その他　　喘息大学への希望・抱負などありましたらお書きください。

２００８年　　月　　日　　　

　顔写真を貼ってください。
　スナップ写真で結構です。
　(写真の大きさにはこだわりません。)　

　４年間の学費(通信費)は７０００円です。
　入学当日、会場でお支払いください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　